gototopgototop
Четверг, 18.01.2018

Об учреждении

Главная
История
Даты
У истоков Жизни
Главный врач
Заместители
Врачи
Акушерский стационар
Акушерское физиологическое отделение
Акушерское обсервационное отделение
Отделение анестезиологии - реанимации
Отделение для новорожденных
Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
Родовое отделение
Отделение лучевой диагностики
Отделение восстановительного лечения
Cанитарно-эпидемиологический отдел
Организационно-методический отдел
Аптека
Педиатрический стационар
История создания и развития
Общая информация
Достижения и статистика
Сотрудники нелечебного профиля
Отделение патологии новорожденных №1
Отделение патологии новорожденных №2
Административно -хозяйственная часть
Отделение охраны репродуктивного здоровья
Общая информация
Отдел ВРТ
Специалисты
Статьи специалистов
Библиотека
Презентации
Женская консультация №1
Бактериологическая лаборатория
Клинико-диагностическая лаборатория
Кабинет медико-социальной поддержки беременных женщин
Женская консультация №2
Общая информация
История развития
Специализированный приём по патологии шейки матки
Физиокабинет
Кабинет ультразвуковой диагностики
Кабинет функциональной диагностики
Дневной стационар
Областной центр медико-социальной поддержки беременным женщинам
Общая информация
Мероприятия
Кафедра ПДО
Галерея
Фотографии
Видео
Общие сведения
Структура и органы управления

Версия для слабовидящих

Авторизация



Опросы

Нравится ли вам дизайн сайта?

Да - 57.7%
Нет - 23.1%
Не очень... - 19.2%

Всего голосов: 26
Голосование в этом опросе закончено с: 14 Май 2012 - 00:00

Кто на сайте?

Сейчас на сайте находятся:
 311 гостей 
Хронический эндометрит. Особенности подготовки к методам вспомогательных репродуктивных технологий (Автры: Гордеева И.А., Макаркина Л.Г., Безнощенко Г.Б., Вотрина И.Р., Кривчик Г.В., Ковешникова Т.В., Сворова М.С., Курская И.П., Дейлова Г.В.) PDF Печать E-mail

  

Статья

   В настоящее время в нашей стране отмечается устойчивая тенденция роста частоты бесплодного брака, достигающей «критического» уровня 15% среди супружеских пар детородного возраста, что является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой и обусловливает возрастающий интерес к применению новых высокотехнологичных видов медицинской помощи. В последние десятилетия важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия явились разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательных  репродуктивных технологий (ВРТ). Их своевременное использование в 1,5 раза (с 42,9 до 63,1%; р<0.001) .="" p="">

   Повышение эффективности существующих и разработка новых методов лечения бесплодия невозможны без изучения механизмов регуляции имплантации – одного из наиболее сложных этапов развития взаимоотношений между эмбрионом и материнским организмом. «Имплантационное окно» - это период установления активных взаимодействий эмбриона и эндометрия, приводящих к имплантации бластоцисты и наступлению беременности. Этому временному интервалу соответствует 6-8-й дни после пика лютеинизирующего гормона или 20-22-й дни менструального цикла. На этом ограниченном во времени этапе рецептивность эндометрия максимальна  по отношению к проникающей в полость матки бластоцисте.

   У бесплодных пациенток, неоднократно безрезультатно проходивших лечение с помощью ВРТ, нельзя однозначно исключить неадекватность состояния слизистой оболочки матки. В связи с этим в последние годы в литературе появились сообщения о необходимости проведения лечебно-диагностической гистероскопии у таких пациенток перед повторным проведением лечения. В то же время до сих пор не доказана целесообразность включения в обследование и подготовку бесплодных пациенток, направляемых на лечение с использованием ВРТ, выскабливания эндометрия как способа выявления и коррекции патологии.

   Представляется, что выяснение особенностей состояния эндометрия в вышеуказанных  группах пациенток и  при необходимости их нивелирование с целью оптимизации условий имплантации эмбрионов может в существенной степени способствовать не только более чёткому установлению связи этих особенностей со степенью вероятности достижения беременности с помощью ВРТ, но и совершенствованию подходов к повышению эффективности лечения инфертильности (Здановский В.М., Буравченко Н.Б., 2010).

   Известно, что в основе патологических процессов, поражающих матку как орган-мишень, лежат воздействия каких-либо первичных этиологических факторов: инфекционного – с развитием хронического эндометрита, что наиболее часто встречается при трубно-перитонеальном бесплодии; дисгормонального – с развитием гиперплатических процессов при эндокринном бесплодии и миоме матки и сочетанных, приводящих к формированию полипов и внутриматочных синехий.

   Неинвазивная оценка эндометрия включает в себя высокоразрешающую трансвагинальную ультрасонографию, ультрасонографию в режиме 3D, комбинацию трансвагинального цветового допплеровского картирования  с импульсной допплерометрией и эхографией в реальном масштабе времени, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Считается, что эхографическая структура эндометрия в виде «тройной линии» и его толщина более 8 мм являются позитивными ультразвуковыми параметрами, отражающими нормальную трансформацию эндометрия.

   Целью исследования явилось определение диагностической ценности комплекса эхографических и допплерометрических показателей у пациента с неудачными попытками ЭКО и ПЭ и совершенствование технологий курации этого контингента  женщин.

   Проведено комплексное обследование 51 фертильной супружеской пары, обратившейся по поводу бесплодия в ЦПС КРД №1. Всем пациенткам (основная группа) проводили гистероскопию (ГСК) и выскабливание полости матки. Контрольную группу составили 20 пациенток, у которых гистероскопию и выскабливание эндометрия не проводили. Возраст женщин в основной и контрольной группах колебался от 22 до 38 лет и в среднем составил 29,3 + 2,5 года. Первичное бесплодие в основной группе  наблюдалось у  47,1% пациенток, вторичное – у 52,9%. Средняя продолжительность бесплодия составила 5,5 + 1,9 года. В контрольной группе первичное бесплодие отмечено у 48,8%, вторичное – у 51,2%. Продолжительность бесплодия в среднем составила 5,6 + 1,2 года.

   Диагностика ХЭ складывалась из наличия клинических признаков; эхографических критериев (5-7 и 17-21 дни цикла): в зоне М-ЭХО – очаги повышенной эхогенности, наличие в полости пузырьков газа, гиперэхогенных образований в базальном слое эндометрия, расширение полости матки до 0,3-0,7 см. за счёт жидкостного содержимого; данных допплеровского картирования: повышение уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока; морфологических данных: лимфатические элементы, плазматические клетки, склеротические изменения, реактивные процессы в эпителии и строме, наличие пиноподий в поверхностном эпителии; иммуногистохимических исследований биоптатов эндометрия с применением моноклональных антител к эстрогеновым и прогестероновым рецепторам; бактериологического и ПЦР-исследования материала соскоба из полости матки; определения альфа 2-макроглобулина фертильности (АМГФ) в крови и смывах из полости матки на 22-24 дни цикла и плацентарного альфа-макроглобулина (ПАМГ).

   Выделяют четыре группы пациенток с неясной причиной бесплодия и невынашивания беременности (Белоусов Д.М., Кирющенков П.А., 2006):

     1 гр. – нормальная толщина эндометрия (9 мм. и >) и нарушения гемодинамики матки;

     2 гр. – истончённый эндометрий (<9мм.) p="">

     3 гр. – снижена толщина срединного маточного М-ЭХО (<9мм.) p="">

     4 гр. – выраженные нарушения гемодинамики матки без учёта состояния эндометрия.

   У пациенток с ранее безуспешными исходами программы ЭКО в 80,3% случаев выявляются нарушения внутриорганной маточной гемоциркуляции. При этом повышение индексов сосудистого сопротивления (IR) на уровне маточных  артерий отмечено в 28,3% случаев, аркуатных – в 18,5% случаев, радиальных – в 38,5% случаев, а их сочетанные нарушения выявлены в 22,6% случаев.

   При проведении допплерометрии сосудов матки в день переноса эмбрионов повышение индекса резистентности на уровне радиальных артерий более 0,67 целесообразно рассматривать как показание к отмене переноса эмбрионов в данном цикле и их криоконсервации с целью последующего использования при более благоприятных условиях для имплантации или включения супружеской пары в программу «суррогатного материнства» (Плиева К.У., 2007). Гистологически хронический эндометрит диагностирован у всех пациенток; у 15,8% из них констатирована стадия секреции.

   При курации пациенток с хроническим эндометритом мы использовали для женщин с «тонким» эндометрием и наличием глубоких изменений параметров маточной гемодинамики применяли сочетанное воздействие в виде низкочастотной магнитотерапии в цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции. При выявлении во время гистероскопии полипов в сочетании с воспалительными изменениями в эндометрии в качестве компонентов прегравидарной подготовки также использовали физические методы лечения. При выявлении железисто-фиброзных полипов применяли комбинированные пероральные контрацептивы, в случае обнаружения аденоматозных полипов или гиперплазии эндометрия – агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Феоктистов А.А., 2006).

   Если эндометрий был 9 мм. и более и имелись нарушения гемодинамики матки, применяли аспирин 0,25 с 1 по 21 день ( и при тонком эндометрии), курантил 25 мг х 3р., фраксипарин 0,3 п/к, небелит – 1т; при нормальной гемодинамике и тонком эндометрии – фемостон 2/10 – 1-28 дни, дюфастон 16-25 дни по 20 мг. 2-3 р. в день; при сочетанных нарушениях: витамины, ЗГТ, физиотерапию (ЭМРИ, электроимпульсная терапия, низкочастотная магнитотерапия), иммунотропные препараты.

   Оценка эффективности терапии проводилась по данным адекватной секреторной трансформации эндометрия  во 2-ую фазу (пайпель-биопсия); содержанию АМГФ в смыве из полости матки не <10525,2 u="">+ 12,5 мг/мл.; данным УЗИ (жёлтое тело не < 19 мм., толщина эндометрия не < 10 мм.)

<10525,2 u="">

   Таким образом, отсутствие органической патологии эндометрия не исключает его функциональную неполноценность. Нарушение восприимчивости эндометрия в период «окна имплантации» у женщин с безуспешными попытками ЭКО в анамнезе может проявляться дисбалансом клеточных факторов, формированием подпороговых функциональных нарушений и требует дальнейшего изучения. Результаты проведённого исследования свидетельствуют о целесообразности оптимизации условий имплантации эмбрионов в программах ВРТ путём выскабливания эндометрия под контролем гистероскопии у пациенток, имеющих в анамнезе безуспешные попытки применения ЭКО и ПЭ.

 

 

 

Список литературы

  1. Баканова Д.Н. Возможности фертилоскопии в диагностике женского бесплодия : автореф. дисс. …канд. мед. наук / Д.Н.  Баканова. - М., 2006.
  2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред В.И. Кулакова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006/
  3. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке : автореф. дисс. …д-ра мед. наук / И.Е. Корнеева.-М., 2003.
  4. Кузьмичев Л.Н. Разработка программы отбора, подготовки и лечения больных с бесплодием методом экстракорпорального оплодотворения : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Л.Н. Кузьмичев. - М., 1998.
  5. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. - М.: Медицина, 2000. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез, профилактика) / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян., О.А. Мынбаев. – М.: Медицина, 1998. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. 2-е изд., перераб., дополненное.М.: РАМН, 2005/
  6. Озерская И.А. Ошибки и осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии // Ультразвуковая диагностика.- 2000.- №4./
  7. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
  8. Руководство по охране репродуктивного здоровья. – М.: «Триада Х». - 2001.
  9. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия / Т.А. Назаренко. -М.: МЕДпресс-информ, 2005.
  10. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): руководство для врачей /под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова - М.: Медицинское информационное агентство. 2000.
  11. Федорова Т.А. Бесплодие неясного генеза: некоторые аспекты диагностики и лечения / Т.А. Федорова // Гинекология. - 2003. - №3.
  12. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. 2-е изд., -М.: МЕДпресс-информ, 2009.
  13. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии -  М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
  14. Назаренко Т.А., Мишина Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы. -М.: МЕДпресс-информ, 2010.
  15. Абдуллаев Р.А., Грабарь В.В., Лысенко Т.П., Сафонова И.Н., Деджо В.Д. Допплерография в гинекологии; учеб.пособ.-Харьков: Новое слово,2009.
  16. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология: Клинические лекции: руководство для врачей.- 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР –Медиа,2010.
  17. Элдер Кэй, Дэйл Брайан  Экстракорпоральное оплодотворение; пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.
  18. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности с привычным невынашиванием: метод. пособия и клин. протоколы. - М.: МЕДпресс-информ, 2010.
  19. Чен П.Т.К., Гоулдстайн М., Роузенвэкс З. Секреты репродуктивной медицины; Пер. с англ.; Под общ.ред.акад.РАМН,проф. В.И. Кулакова.-  М.: МЕДпресс-информ, 2006.